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贵州省六盘水市人民政府


市人民政府关于颁布六盘水市职工医疗保障制度改革医院管理试行办法等四个配套文件的通知

六盘水市人民政府文件

市府发[1996]94号

　　各特区、县、区人民政府，各经济开发区管委会，市人民政府各工作部门：
　　经市人民政府研究，现将《六盘水市职工医疗保障制度改革实施细则》、《六盘水市职工医疗保障制度改革医疗管理试行办法》、《六盘水市职工医疗保障制度改革医疗基金管理试行办法》、《六盘水市职工医疗保障制度改革医药费开支管理试行办法》发给你们，望结合各地区各部门实际，认真贯彻执行。

一九九六年十二月三十一日
（此件发至县级企业）

　

六盘水市职工医疗保障制度改革实施细则

第一章 总 则

　　第一条 根据《六盘水市职工医疗保障制度改革方案（试行）》（以下简称“医改方案”），特制定本实施细则。
　　第二条 我市职工医疗保障制度改革从1997年1月1日起全面启动，公费与劳保医疗同步改革、分步实施：
公费医疗改革在市、县（特区、区）两级行政机关事业单位和驻市中央部属、省属行政机关等原公费医疗单位全面实施。
劳保医疗改革在市直属国有企业和驻市中央部属、省属企业等原劳保医疗单位全面实施。
　　乡镇机关和县（特区、区）属国有企业等原公费和劳保医疗单位，原则上要求同时起步，1997年1月1日参加医改有困难的，最迟也要在1997年7月1日起参加医改。
　　第三条 鉴于我市区域面积大、城市化水平低、社会化服务难于一步到位的实际情况，在实施“医改方案”的起步阶段，在实行统一方案、执行统一政策和标准、按照统一办法管理的前提下，划分为市直、六枝特区、盘县特区、水城县、钟山区、六枝矿务局、盘江矿务局、水城矿务局、水城钢铁（集团）公司共九个片区（单位）独立运作。除三个矿务局和水钢以外的行政机关、企事业单位，按照属地原则参加所在地片区的医疗保险。其中：市直机关、团体、事业单位：市属国有企业；在市和钟山经济开发区注册的企业；驻钟山区辖区内市级的中央部属、省属行政机关、企事业单位参加市直片区医疗保险。
　　第四条 各特区、县、区及六枝、盘江、水城矿务局、水钢要按照政事分开的原则，建立健全医疗制度改革领导小组及办公室，负责“医改方案”的组织实施和日常行政管理；建立健全医疗保险基金经办机构—六盘水市职工医疗保险基金管理中心×××分中心，负责医疗保险费的收缴、给付、营运和管理，同时应成立职工医疗保险监督机构，对职工医疗保险执行情况实行有效的监督。
　　第五条 集体企业、私营企业、个体工商户及个体劳动者应积极参加医疗保险，三资企业应为中方职工办理医疗保险。乡镇企业是否参加医疗保险，由企业自主决定。

第二章 医疗保险基金的筹集

　　第六条 职工医疗保险基金由参保单位和职工个人按“医改方案”规定的缴费率分别缴纳。参保单位应如实填写《职工医疗保险单位登记表》和《职工医疗保险花名册》，并于每年12月15日前将《职工医疗保险基金征集表》报送医疗保险基金经办机构，统一核（换）发《职工医疗保险个人帐户病历处方本》。参保职工凭“个人帐户病历处方本”在指定的定点医疗机构就医。
　　第七条 医疗保险缴费基数必须严格按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算。
对于瞒报工资总额的单位，由医疗保险行政管理部门会同医疗保险基金经办机构收取漏缴的医疗保险费，同时处以当年漏缴医疗保险费5—10%的罚款。
　　第八条 参保职工当年医疗保险费缴费基数为：原公费医疗职工按上年12月份本人工资额计算，原劳保医疗单位职工按上年本人月平均收入计算。单位缴费基数为本单位所有职工缴费基数之和。缴费时间：原公费医疗单位按季缴纳，收职工医疗保险基金经办机构，在每个季度的第一个月的15日前向参保单位开户银行办理托收手续；原劳保医疗单位按月缴纳，由职工医疗保险基金经办机构在每月15日前向参保单位开户银行办理托收手续。
　　对于故意拖欠或拒不缴纳职工医疗保险费的单位，由医疗保险基金经办机构追收医疗保险费，并按日加收应缴费额2‰的滞纳金。
未经医疗保险行政管理部门批准，原公费医疗单位连续二个季度、原劳保医疗单位连续三个月不缴纳职工医疗保险费的，停止该单位的医疗保险待遇，从该单位恢复缴纳医疗保险费之日起恢复其医疗保险待遇。
　　第九条 职工个人缴纳的医疗保险费，在医疗保障制度改革起步时，应在增加职工工资的基础上进行，企业增资应在新增效益工资中列支。职工个人缴费由用人单位代扣，与单位缴费同时缴纳。
　　第十条 参保单位职工如有下列情况，应及时到医疗保险基金经办机构办理有关手续：
　　（一）学生毕业分配、复退军人安置、市外调入、招工招干等新增职工、从在本单位起薪之日起办理参保手续；
　　（二）取工死亡、调出市外，从死亡或调出之日起办理停止享受医疗保险待遇的手续；
　　（三）市内职工调动由接受单位到医疗保险基金经办机构办理有关手续。
　　第十一条 职工医疗保险基金经办机构在年终向参保单位出具当年《医疗保险基金缴纳证明》，由参保单位公布，接受职工监督和有关部门检查。
　　第十二条 市职工医疗保险基金管理中心，每年向各医疗保险基金管理分中心提取当年实收社会统筹医疗基金总额5%的全市医疗保险风险调节基金，由市医疗保险行政管理部门统一掌握，用于全市医疗保险社会共济。

第三章 职工个人医疗帐户

　　第十三条 医疗保险基金经办机构要按“医改方案”规定为每个参保职工建立个人医疗帐户，统一制发《职工医疗保险个人帐户病历处方本》，用于记载个人医疗帐户中资金的收支情况。《职工医疗保险个人帐户病历处方本》由职工本人保管，用于在定点医院就医时，记帐支出。
　　第十四条 个人医疗帐户由医疗保险基金经办机构在年初一次性记入。参保单位应同时建立职工个人医疗帐户台帐。职工所在单位未按时足额缴纳医疗保险基金的，个人医疗帐户不予记载。
　　第十五条 个人医疗帐户支出的医疗费用，不得超出个人医疗帐户中积累的医疗费用。
　　第十六条 个人医疗帐户中的结余费用，按银行挂牌活期储蓄利率，年终结算计息并入个人医疗帐户结转下年。
　　第十七条 职工与参保单位终止或解除劳动关系时，由参保单位到医疗保险基金经办机构办理审核手续，交回《职工医疗保险个人帐户病历处方本》，在其职工重新就业时，由用人单位及时续办医疗保险手续。终止或解除劳动关系满五年不能重新就业的，其个人医疗帐户结余基金可一次性发给本人。
　　第十八条 参保单位在办理职工退休手续时应同时到医疗保险基金经办机构办理有关手续，其退休职工从退休之日起不再缴纳医疗保险费，个人医疗帐户用完后，享受退休人员医疗保险待遇。
　　第十九条 参保职工死亡后，其个人医疗帐户结余费用可用于供养直系亲属的医疗费用支出，用完后收回其《职工医疗保险个人帐户病历处方本》并办理注销手续；无供养直系亲属的，由参保单位到职工医疗保险基金经办机构办理注销手续，其结余的个人医疗帐户基金依法继承。
　　第二十条 《职工医疗保险个人帐户病历处方本》如有下列情况时，应到医疗保险基金经办机构办理有关手续：
　　（一）遗失。须经所在单位和定点医院出具有关个人帐户使用情况说明，办理补发手续；
　　（二）处方用完后，须交还单位下台帐，并出具证明，换领处方本。

第四章 医疗保险费的结算和支付

　　第二十一条 在职职工在定点医院门诊或住院的医疗费用，由定点医院在《职工医疗保险帐户病历处方本》上的个人医疗帐户基金中登记核减，由医疗保险基金经办机构结算；个人医疗帐户不足支付时，先由职工支付其年工资总额5%的现金。对于个人医疗帐户用完后又超出职工本人年工资总额5%以上的医疗费用，经医疗保险基金经办机构审核后，按“医改方案”规定由社会统筹医疗保险基金和职工个人按比例共同负担，其个人负担部分由定点医院收取现金，社会统筹医疗保险基金负担部分由定点医院记帐，由医疗保险基金经办机构结算。
　　退休人员医疗费用，按“医改方案”规定，个人负担部分由定点医院收取现金，其余部分记帐，由医疗保险基金经办机构结算。
　　二等乙级以上伤残军人、职工患有国家认定的特殊病种和实施计划生育手术后遗症的医疗费用，全部记帐，由医疗保险基金经办机构结算。
　　第二十二条 定点医院医疗保险基金经办机构的结算：每月10日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用分单位汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》报送医疗保险基金经办机构审核，按审核后医疗费用总额的90%拨款给定点医院，其余10%作为定额管理保证在年末根据定额结算情况再行拨付。
　　第二十三条 医疗保险基金经办机构在每月20日前，将定点医院报来的上月参保职工就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》记入职工“个人医疗帐户”台帐上。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，计算利息并记载在台帐和职工“个人医疗帐户”上，结转下年。
　　第二十四条 职工出差、外出学习、挂职锻炼、探亲和异地安置、住外办事处的人员就诊，经批准的转诊转院、特殊检查和治疗，都必须在全民所有制医院就诊，其门诊看病须有复式处方、门诊病历和医疗发票，住院须有出院病历记录、疾病诊断证明书和医疗发票方可报销。
　　第二十五条 医疗保险基金经办机构对定点医院按照上年度平均门诊人次费用、平均住院日、平均床日费用标准，实行定额结算。
当实际支出低于定额标准时，节约部分全部奖给定点医院；当超出标准幅度在30%以内，定点医院负担超出标准部分的30%；当超出标准幅度在30%以上时，其超出30%以上部分由定点医院负担70%。

第五章 定点医院（药店）、参保单位

　　第二十六条 定点医院、定点零售药店是为参保职工指定的看病就诊与持处方购药的医疗机构和药品零售单位，定点医院和定点零售药店，由市医疗保险行政管理部门会同市卫生、医药主管部门审定公布。
　　第二十七条 定点医疗机构和定点零售药店，应成立相应的工作组织，其主要职责是：
　　一、认真学习掌握和积极宣传“医改方案 ”和有关职工医疗保险的政策、规定；
　　二、严格执行我市对定点医疗机构和定点零售药店的管理规定、服务要求，深化内部改革，强化内部管理，树立良好的医德医风和经营作风，为职工医疗保险提供优质社会服务；
　　三、监督、检查本单位对职工医疗保险政策、规定、制度的执行情况；
　　四、接受医疗保险、卫生、医药、物价等部门的检查、监督和指导；
　　五、向医疗保险基金经办机构定期报送职工医疗、购药等各项报表。
　　第二十八条 参保单位应设立本单位职工医疗保险管理组织，落实专兼职管理人员，其主要职责是：
　　一、认真执行“医改方案”和有关职工医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工医疗保险具体管理办法；
　　二、负责按时足额上缴医疗保险费；
　　三、建立本单位职工个人医疗帐户台帐，办理个人医疗帐户的年度结算工作；
　　四、及时做好本单位职工人数、工资总额增减情况统计及有关报表上报工作；
　　五、配合医疗保险基金经办机构办理本单位职工个人医疗帐户处方本的换证、计息工作；
　　六、负责办理职工医疗费用申报拨付手续；
　　七、负责对本单位职工的宣传、教育；
　　八、负责本单位涉及医疗保险的其它事宜。
　　第二十九条 医疗保险基金经办机构要与定点医院和定点零售药店签订有关医疗保险服务范围、项目、质量、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。
　　第三十条 参保职工在定点医院就诊，因病情需要而医院无药时，可凭医院出具药的复式处方到定点零售药店购药。

第六章 医疗管理

　　第三十一条 定点医院应明确专职人员负责职工就诊，并实行挂号、诊治、审核、划价、记帐、收费、取药、住院一条龙服务。
　　职工需住院治疗时，凭医院入院通知单到审核服务领取《职工医疗保险住院医疗费用记帐结算表》，在定点住院处办理入院手续。
　　坚持“四专、四定、四把关”制度，即专用病历、专用复式处方、专用挂号窗口、专用记帐收费处；定室就诊、定项检查、定量给药、定台审核；医务人员把好处方关、财务人员把好记帐收费关、药剂人员把好划价发药关、医保人员把好转诊转院关。
　　第三十二条 严格执行特殊检查、特殊治疗和转诊转院审批制度，药品使用和报销范围严格按照贵州省黔卫药字（95）111号文规定办理。
在职职工、退休（职）人员病情需要进行器官移植、人工器官安装、透析疗法等所发生的医疗费用，及在抢救或手术时所发生的超出《职工医疗保险药品报销范围》的费用，按《六盘水市职工医疗保障制度改革、医疗管理试行办法》执行。

第七章 监督与考核

　　第三十三条 由各级医疗制度改革领导小组办公室牵头，组织由社保、卫生、劳动、人事、医药、总工会、职工医疗保险基金经办机构等有关单位的代表参加的医疗服务质量考核小组，按年度对定点医疗机构的医疗服务质量等进行考核，实行奖惩。
　　第三十四条 市、县（特区、区）及三个矿务局和水钢，都要按“医改方案”要求，建立健全职工医疗保险监督机构，定期听取医疗保险基金经办机构、定点医疗机构关于医疗保险金的收支、营运及管理、服务的工作汇报，并向社会公布。审计部门定期对医疗保险基金和保险基金经办机构的收支情况进行审计。

第八章 奖惩办法

　　第三十五条 定点医疗机构和定点零售药店必须为职工提供优质服务，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，接受职工和同及医疗制度改革领导小组、医疗保险机构的监督。
　　第三十六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，由医疗保险行政管理部门追回不合理费用，并视情节轻重，给予通报批评，处以不合理费用3—5倍的罚款，限期整改，拒不整改或整改无效的取消定点资格。
　　一、诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗费用列入医疗保险基金范围的；
　　二、将非医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
　　三、不按规定限量开药和开给非治疗性药品的；
　　四、擅自提高收费标准、任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
　　五、采用冒名、挂名住院或安排住超标准病房等手段，将其费用列入医疗保险基金支付范围的；
　　六、以医谋私损害职工利益，增加医疗保险基金开支及其它违反医疗保险有关规定的。
　　第三十七条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者，由医疗保险行政管理部门追回不合理费用，并视情节轻重，给予通报批评，处以不合理费用3—5倍的罚款。
　　一、不严格按处方配药或超处方剂量配药的；
　　二、将治疗药品变换成其他药品、自费药品、生活用品的；
　　三、不执行药品规定零售价格的。
　　第三十八条 参保单位有下列行为之一者，由医疗保险行政管理部门追回不合理费用，并视情节轻重，给予通报批评，处以不合同费用3—5倍的罚款。
　　一、将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
　　二、虚报、重报医疗费的。
　　第三十九条 参保职工有下列行为之一者，由医疗保险行政管理部门追回所发生的医疗费用，并处以同等金额的罚款：
　　一、将本人《职工医疗保险个人帐户病历处方本》转借他人就诊的。
　　二、用他人《职工医疗保险个人帐户病历处方本》冒名就诊的；
　　三、私处涂改处方、费用收据、虚报冒领的。
　　第四十条 医疗保险基金经办机构的工作人员有下列行为之一者，由医疗保险监督机构和行政管理部门视情节轻重，给予通报批评、追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。
　　一、在收缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的；
　　二、利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
　　三、挪用职工医疗保险基金的；
　　四、工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
　　五、有其它违纪行为的。
　　第四十一条 对工作中取得显著成绩的定点医院、定点零售药店、医疗保险基金经办机构、参保单位及其它有贡献的工作人员，由各级医疗保险行政管理部门报请政府给予表彰奖励。

第九章 附 则

　　第四十二条 “医改方案”及本实施细则中所讲在职职工，均包括不符合国家文件规定而由单位自行批准的“内部退养”、“提前退休”等人员。
　　第四十三条 本实施细则由六盘水市职工医疗制度改革领导小组办公室负责解释。
　　第四十四条 本实施细则与《六盘水市职工医疗保障制度改革方案》、《六盘水市职工医疗保障制度改革医疗基金管理试行办法》、《六盘水市职工医疗保障制度改革医疗管理试行办法》、《六盘水市职工医疗保障制度改革医药费开支管理试行办法》同时配套实施。
　　附《六盘水市职工医疗保险个人帐户病历处方本》编号填写说明。
　　《六盘水市职工医疗保险个人帐户病历处方本》编号填写说明
　　《职工医疗保险个人帐户病历处方本》编号共设13位，具体设置如下：
　　一、第一位确定是行政事业单位还是企业单位规定为：行政事业单位设定“1”，企业单位设定“2”。
　　二、第二位确定所在市、特区（县、区）。规定为：1、六盘水市直 2、钟山区 3、水城县 4、六枝特区 5、盘县特区 6、水钢 7、水城矿务局 8、盘江矿务局 9、六枝矿务局 10、电力系统 11、铁路。
　　三、第三、四位确定系统类别。规定为：
01中央、直属　02外贸　03建材　04卫生　05电子　06教育　07纺织
08文化　09冶金　10煤炭　11城建　12物资　13机械　14商业（含供销）　15轻化　16其它市直机关　17公检法
　　四、第五、六、七位设定为单位代号，具体规定另附表。
　　五、第八位设定为人员的类别，具体规定为：
1、在职 2、退休或退职 3、二等乙级以上（含二等乙级）伤残军人。
　　六、第九位、十位、十一位、十二位、十三位设定为个人号，按00001—99999顺序填写即可。
例：六盘水卫生系统某单位在职职工，他的《职工医疗保险个人帐户病历处方本》编号为：
1 2 04 025 1 02575
行政事业单位 市直 卫生系统 单位号 在职 所在顺序号


六盘水市职工医疗保障制度改革医疗管理试行办法

　　根据《六盘水市职工医疗保障制度改革方案》的要求，为加强职工医疗工作的管理，特制定本试行办法。

第一章 就 诊

　　第一条 职工医疗保险实行定点医疗，定点医院由当地医疗保险行政管理部门会同卫生行政部门审定。
　　参加职工医疗保险的用人单位，本着就近医疗的原则，可以单位为整体，选择2—3所定点医院（企业单位其中一所为本单位医务所（室）或职工医院）报医疗保险基金经办机构备案，如需调整，需在每年元月一日前，由用人单位书面报告医疗保险基金经办机构，一定一年不变。
　　第二条 定点医院设立职工医疗保险审核服务台，其主要职责为：
　　1、审核就诊的医疗保险对象是否人、证、本相符；
　　2、审核医疗保险有关处方用药、检查化验住院诊治等医疗行为是否符合规定；
　　3、审核个人医疗帐户资金支出情况，办理个人医疗帐户支出记载和住院医疗费用记载；
　　4、发放有关医疗保险的各种审批表。
　　第三条 参加职工医疗保险的用人单位统一到医疗保险基金经办机构购买《职工医疗保险个人帐户病历处方本》，供参保职工到定点医院就诊。
　　第四条 职工就诊凭本人《职工医疗保险个人帐户病历处方本》到定点医院专设窗口挂号。
　　第五条 职工必须到定点医院指定的诊室就诊，其它专科由医院指定专人看病，非指定医师开的处方一律无效。
　　第六条 职工医疗保险专诊工程师必须核实人、证、本一致后，用“医疗保险专用复式处方”开方（复式处方一式三联，一联取药、一联结算、一联存底）。
　　第七条 医疗保险专用复式处方必须经过审核服务台审核并盖上已核章。否则，收费处不予记帐和收费，药房不予发药。
　　第八条 确因病情需住院治疗者，凭定点医院门诊医师开出的入院通知单到审核服务台领取《住院费用记帐结算表》，到住院处办理住院手续，并预交住院押金，由医生根据病情和床位情况安排，一个病人只能占用一张病床。
　　第九条 因急诊抢救不能赴定点医院就诊者，可在就近一所全民所有制医院就诊，凭就诊医院急诊证明、病历（病历摘要）、处方、有交现金收据等按规定报销医药费；如急诊需住院的，应在入院后三日内，由病人家属或单位凭急诊证明到定点医院办理转院手续。否则，其医药费概由自己负责。
　　第十条 因特残情况并经当地医疗保险基金经办机构批准，可由定点医院设立家庭病床，未经批准不得设立家庭病床。

第二章 转诊、转院

　　第十一条 职工患病因定点医院条件所限或因专科疾病需转本地其他医院诊断治疗，须经科主任诊断后提出转诊意见，经医院医疗保险管理办公室（以下简称医院医保办）同意，可以转诊，并办理有关转诊手续。
　　第十二条 因定点院条件所限，职工患病需转市外医院诊治的，须经科主任诊断、医院会诊提出转诊意见，医院医保办审核登记，然后持定点医院转诊证明、病情摘要和单位介绍信到当地医疗保险基金经办机构办理转院手续。本着就近治疗的原则，目前仅限转贵阳、昆明、成都、重庆等地一所医院。
　　第十三条 职工患病转诊、转院，市内不得转往非定点医院；市外不得转往非全民所有制医院（诊所）以及各类社会办的专家门诊和诊所。
　　第十四条 因市各医院诊断条件限制，需转外地诊断的，在诊断明确后，如市内有治疗条件和技术条件，应回市内进行治疗。
　　第十五条 转诊转院医疗费用凭转诊证明、住院病历、疾病诊断证明书、有效医疗费收据、处方等按有关规定报销。

第三章 药品使用

　　第十六条 各级定点医院应严格掌握医疗原则，坚持因病施治，合理用药。
　　第十七条 医师凭病历开处方，同时间不得分开同品种的二张处方，一张处方以治疗一种疾病为主，一次处方量，一般疾病三至七日量，慢性病为七至十五日量（中药3—5剂），特殊病种在处方上加以说明，并经院医保办批准以一月量为限，出院病人带药参照上述药量规定执行。
　　第十八条 参加职工医疗保险的单位、个人及定点医院要严格执行黔卫药字（95）111号文件《关于印发药品报销范围的通知》的规定，自费药品、营养滋补药品、异型包装药品及药品以外的其它商品不得在医疗费中开支。
　　第十九条 严格控制进口药品、贵重药品的使用，对疗效相似的一律用低价药物，国内生产且疗效与进口药相同的一律用国产药品，如因病情需要必须使用进口药品、贵重药品的，每张处方总额在100元以上，由医院医保办主任签署意见后，报当地医疗保险基金经办机构审批（急诊除外）。
　　第二十条 专科用药必须出具相应的诊断依据，由医院医保办主任负责审批。
　　第二十一条 病人不得指定医师开药，不得要求医师超规定开药，医务人员应根据病情合理开药。不得开“搭车方、转抄方、大处方、人情方”。处方用药必须在病历上记载清楚。已开药品在尚未用完期间，不得重复给药，防止浪费。
　　第二十二条 定点医院要逐步建立职工医疗保险药房（窗口），加强药品管理，杜绝药品的互相串换。

第四章 安装人工器官和进行器官组织移植

　　第二十三条 职工因病情需要安装人工器官和进行器官、组织移植，须先经定点医院副主任医师以上人员提出建议，并出具病情摘要，由医院医保办审核，主管院长签字，报当地医疗保险基金经办机构批准，可安装国产人工器官或进行器官、组织移植。

第五章 特殊检查、特殊治疗

　　第二十四条 各定点医院应严格掌握各项检查的指征，对证检查。能用一般检查达到诊断目的，就不再用特殊检查，一种检查方法能明确诊断的，就不用两种。
　　第二十五条 住院病人除因三大常规化验外，其它各项化验和检查，均应针对性进行，不应列为常规检查之列。
　　第二十六条 因病需做CT、核磁共振、体外碎石等特殊检查和因病需用黔卫药字（95）111号文件规定的“特”字号药品，应严格审批制度。填写特检特治申请单，由副主任医师以上人员签署意见后，医院医保办审核登记，分管院长签字，报当地医疗保险基金经办机构批准。
　　第二十七条 遇有紧急情况，抢救病人需做特殊检查、特殊治疗的，可先行检查治疗，后补办手续。对未经批准所发生的特殊检查、治疗费用不得在医疗保险基金中支付。
　　第二十八条 特殊检查和特殊治疗项目如下：
　　1、彩色B超； 2、动态心电图；3、CT或ECT； 4、核磁共振；5、震波碎石； 6、高压氧仓治疗；7、脑地形图； 8、血液流变分析；9、射频治疗； 10、彩色多普勒；11、单价在100元以上的其它物理检查治疗项目。

第六章 享受全额报销的“特殊病种”范围

　　第二十九条 享受全额报销“特殊病种”为国家认定的甲类传染病、狂燥型精神病、施行计划生育手术后遗症。
　　第三十条 法定甲类传染病：鼠疫、霍乱。
　　第三十一条 计划生育手术后遗症，指由当地计划生育机构安排施行的“四术”并经县以上计划生育技术鉴定小组鉴定确认的后遗症。
　　第三十二条 上述“特殊病种”的病人仅限在本病种治疗范围内享受全额报销。当治疗其它疾病时，仍按普通病情对待，个人应自负一定比例的医疗费。

第七章 附 则

　　第三十三条 各级医疗保险机构按照职工医疗保险的有关政策、规定，定期或不定期对定点医院、定点药品零售店进行检查、考核，实施监督和奖惩。奖惩办法按《六盘水市职工医疗保障制度改革实施细则》有关规定执行。
　　第三十四条 医疗保险行政管理部门建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报箱，接受群众监督。
　　第三十五条 本试行办法由市职工医疗制度改革领导小组办公室负责解释。
　　第三十六条 本试行办法与《六盘水市职工医疗保障制度改革方案》同时配套实施。


六盘水市职工医疗保障制度改革医疗基金管理试行办法

　　第一条 根据《六盘水市职工医疗保障制度改革方案》的要求，为加强职工医疗保险基金的筹集使用和营运的监督管理，特制定本办法。
　　第二条 财政部门应会同医疗保险行政管理部门和卫生部门加强对同级医疗保险基金的监督管理保证医疗保险基金专款专用。
医疗保险基金经办机构，应依照本办法具体做好医疗保险基金的筹集使用、营运等管理工作。
各定点医疗机构，应积极配合医疗保险行政管理部门和医疗保险基金经办机构做好医疗保险基金的管理和使用。
　　第三条 单位和职工缴纳医疗保险费的时间：国家机关（含团体）和事业单位在每季度的第一个月的15日前财政或参保单位按季一次性向医疗保险基金经办机构拨付或缴纳；企业由参保单位按月在每月的15日前，向医疗保险基金经办机构缴纳。
　　第四条 各医疗保险基金经办机构的医疗保险基金在全市统一方案、统一标准的基础上实行分别管理、分别核算、自求平衡。
　　第五条 医疗保险基金经办机构收到医疗保险基金后，应于当月20日前存入银行专户，按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息并入职工医疗保险基金。
　　财政部门应按医疗保险基金经办机构提出的拨款计划，及时审定拨付医疗保险费。企业及差额拨款事业单位、自收自支事业单位，须在规定时间内按时缴纳医疗保险费。对无故不缴纳医疗保险费的单位，医疗保险行政管理部门可提请人民法院强制划扣，并按日罚缴2‰的滞纳金。
　　第六条 参保单位少报职工工资总额，少缴医疗保险费的，医疗保险行政管理部门有权处以该单位少缴部分5—10%的罚款。
　　第七条 各特区、县、区及自行组织实施的部、省属企业的医疗保险基金经办机构，必须在每月20日前，将当月实征医疗保险统筹基金的5%的风险调节金，一次性划缴市医疗保险基金经办机构，纳入全市风险调节基金，专户储存。
　　逾期不缴的，采取如下处罚办法：市医疗保险基金经办机构按日向滞缴风险调节基金的经办机构收取2‰的滞纳金；逾期三个月仍未缴纳的，市医疗保险行政管理部门可提请银行代扣或申请法院强制划扣。
第八条 经济困难的单位，确无能力缴纳医疗保险费时，在规定的缴费期内，应向医疗保险基金经办机构申请缓缴，经医疗保险经办机构同意、其行政主管部门批准，可以办理缓缴手续，缓缴期最长为三个月。
　　原公费医疗单位连续两个季度、原劳保医疗单位连续三个月不缴纳职工医疗保险费的或经批准缓缴三个月后仍未缴纳的，医疗保险经办机构将停止其职工使用由社会统筹医疗基金支付的医疗费用。
　　第九条 医疗保险基金的使用范围：
　　（一）按规定由社会统筹基金支付的基本医疗费用。
　　（二）经政府批准支付的其他与医疗保险有关的费用。
　　第十条 风险调节基金的使用范围：对基金营运情况较差、医药费超支过多，发生严重收不抵支的医疗保险地区（单位）进行必要的社会互济和资金弥补。
　　第十一条 风险调节基金的使用：
　　由市医疗保险基金经办机构根据各分支机构的基金收支情况提出调剂意见，经市医改办、市社保局批准后执行，重大问题报市人民政府审定。
　　第十二条 医疗保险基金的核算
　　（一）医疗保险基金按收付实现制的原则进行记帐，适用会计科目为：（见表1、表2）
　　（二）医疗保险对象就医时所需医疗费的结算要坚持严格管理、杜绝浪费、简化手续、方便职工就医的原则。
　　1、属于个人医疗帐户内开支部分以记帐方式结算。
　　2、异地就医原则上以现金结算。
　　3、本地住院治疗的医疗费用，除个人应自负的部分外，以记帐方式结算。
　　4、属于个人自负部分的医疗费，一律以现金支付。
　　第十三条 参保单位和职工，有权向医疗保险基金经办机构查询、了解个人医疗帐户资金使用情况等有关问题。
　　第十四条 参保单位应在每年年初将上年职工医疗保险费的缴交情况向职工公布，接受职工代表大会、工会的监督，使职工的基本医疗保险权利不受侵犯。
　　第十五条 医疗保险基金的相对稳定部分主要用于购买国家发行的债券，以确保基金的保值增值。
　　第十六条 医疗保险机构要定期向社会公布医疗保险基金的收支情况，定期向同级财政部门和上级医疗保险行政管理部门送报表。
　　第十七条 各医疗保险基金经办机构要接受审计部门和上级医疗保险行政管理部门对医疗保险基金的收支情况、资金运行情况的审计。
　　第十八条 成立六盘水市医疗保险监督委员会，其成员由市医改办、财政局、社保局、卫生局、总工会、职工代表、专家代表组成，实施对医疗保险基金管理的社会监督。
　　第十九条 医疗保险机构有权对定点医疗机构医疗保险费的使用情况以及相关的事项进行监督检查，定点医疗机构应提供有关资料，需要卫生行政管理部门支持和协助的，卫生行政管理部门应积极予以协助。
　　第二十条 本试行办法由市职工医疗制度改革领导小组负责解释。
　　第二十一条 本试行办法与《六盘水市职工医疗保障制度改革方案》同时配套实施。

表1

编号 一级科目 二级科目
1101 医疗社会保险基金 1、社会统筹医疗基金
2、个人医疗帐户基金
1102 医疗社会保险调节基金 　
1103 专用基金 管理费
1104 其他基金 1、利息收入；2、滞纳金；3、其他收入
1105 应付用暂收款 　
1106 医疗保险基金结余 1、社会统筹医疗基金
2、个人医疗帐户基金
1107 专用基金结余 　

　

表2：资金运用

编号 一级科目 二级科目
1201 医疗社会保险支出 1、社会统筹医疗支出
2、个人医疗帐户基金
1202 上解医疗社会保险调节金 　
1203 下拨医疗社会保险调节金 　
1204 专用基金支出 管理费支出
1205 应收及暂付款 　
1206 银行存款 　
1207 库存现金 　

注：各科目核算方式略。


六盘水市职工医疗保障制度改革医药费开支管理试行办法

　　根据《六盘水市职工医疗保障制度方案》和贵州省黔卫药字[96]111号文件的要求，遵循保障基本医疗的原则，为加强职工医疗保险医药费的开支管理，特制定本试行办法。
　　一、支付范围
　　1、医疗保险对象在定点医疗机构就诊的，符合规定的药品费、检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、治疗费、接生费（有准生证的）、住院床位费（包括观察床），病室综合处置费等。
　　2、因急症不能到定点医院就诊，在就近全民所有制医院就诊的医药费。
　　3、因公外出或准假探亲期间患病，在当地就近的医疗单位（城市在县区以上，农村在乡镇以上全民所有制医疗单位）就诊的医疗费。
　　4、二等乙级以上伤残军人的药品费。
　　5、经医疗保险基金经办机构审核同意并经定点医院医师开出处方在定点药店购买的药品费。
　　6、批准转诊转院的医药费。
　　7、计划生育手术后遗症的治疗费。
　　8、符合住院条件但因特殊情况无法收治的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引等患者，经当地医疗保险基金经办机构批准，由定点医院承办的家庭病床的检查、治疗、药品费。
　　9、确因病情需要，经当地医疗保险基金经办机构批准，进行人体器官，组织移植的医疗费。
　　10、确因病情需要，经当地医疗保险基金经办机构批准安装的人工器官（如人工心脏瓣膜、人工喉、人工关节、人工晶体等）、医疗费用。
　　二、不予支付范围
　　1、各种不属于医疗保险费支付的自费药品、异型包装药品以及药作食品，未经批准的外购药品等。
　　2、挂号费、出诊费（含家庭病床巡诊）、伙食费、特别营养费、住院陪护费（含陪客所用的床位费），特级特别护理费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、取暖费、空调费、水电费、卫生费、消毒费、卫生材料费。
　　3、就医路费、急救车费、会诊费、会诊交通费。
　　4、医疗咨询费、优生优价费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊治费、食疗费、避孕药品用具费。
　　5、未经医疗保险基金经办机构批准的各种体格检查、各类保健、预防用药、接种费用。中风预测、健康预测等费用。国产期保健费。司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费。
　　6、各种整容、美容、矫形、生理缺陷、健美的器具、手术、治疗、药品等费用。
　　7、各种自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费用。
　　8、病人自用的诊治材料和器具费用。如注射器、体温表、药枕、药垫、助听器、健脑器、胃托、阴囊托、子宫托、疝气带、护膝等。
　　9、住院病人自院方开出出院通知单后的一切住院费用。
　　10、未经定点医院介绍和当地医疗保险机构批准自行到非定点医院就医的医药费。
　　11、由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等造成伤残所发生的医疗费。
　　12、用于科研、临床验证的各种检查治疗及药品的费用。
　　13、各类会议所提供医疗服务的医药费。
　　14、参加医疗保险的用人单位自备（买）的常用药品以及用于环境卫生、防署降温、预防保健的药品费。
　　15、未按规定缴纳医疗保险费的停薪留职人员，停薪留职期间的医药费及在此期间造成伤残、后遗症的医药费。
　　16、治疗期间与病情无关的医药费。
　　17、未经物价卫生主管部门批准的医院自定项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用，其它药品，超出规定差率收取的费用。
　　18、其它当地医疗保险机构规定的不应在医疗保险基金中支付的费用。
　　19、本试行办法由市职工医疗制度改革领导小组办公室负责解释。
　　20、本试行办法与《六盘水市职工医疗保障制度改革方案》同时配套实施。