医疗纠纷概论??概念分类、法律适用、责任认定和赔偿标准

北京市中济律师所医药法律部主任律师 李洪奇
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摘要：
医疗纠纷是民事纠纷在医疗服务领域中的特殊类型，是有关当事人对医疗服务中某一特定事项的认识发生分歧或矛盾时的事实存在。由于医疗纠纷涉及的医学知识具有高度专业型和未知性，非专业人员对医疗服务内容的认知往往受到限制，因此医疗纠纷较之其他民事纠纷更为复杂。

医疗纠纷的复杂性和特殊性导致人们对其概念界定、法律含义以及处理方法诸多方面产生差异，所以谈及医疗纠纷时难免出现不同名词，如医疗纠纷、医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外以及医疗合同等。从法律角度看，医疗纠纷的词汇虽然不同，但要表达的法律含义却是一致的，即责任认定和损害赔偿；而从逻辑角度看，诸多名词并非同一阶位的法律概念，医疗纠纷是上行概念，它包括医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外和医疗合同等方面的纠纷，但不限于这些纠纷。

本文作者概括论述医疗纠纷的概念分类和法律含义，探讨医疗纠纷的处理机制、法律适用、归责原则、责任认定以及赔偿标准等方面的法律问题。

关键词：
医疗纠纷、医疗事故、医疗损害、、医疗合同、举证责任、责任竟合、违约责任、侵权责任、过错责任、严格责任、过错推定责任、公平责任、赔偿金

一，医疗纠纷的概念和分类

为便于探讨和研究医疗纠纷的相关法律问题，我们为医疗纠纷作如下定义：

医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。

此定义满足4个要件：① 特定在医疗服务领域；② 当事人都是合法民事主体；③争议事实是过失行为；④ 过错责任处于待定状态。此概念涵盖了有过失和无过失的所有情形，体现了医疗纠纷概念的外延和内涵，排除了发生在医疗行业的其他纠纷，如工程建设合同纠纷、医疗设备和药品买卖合同纠纷、人事仲裁、劳动纠纷等。

引发医疗纠纷的原因很多，概括分为6大类：1，诊疗行为存在过失并造成损害结果的情形。如4级12等医疗事故和非医疗事故的医疗过失行为；2，虽有诊疗过失但未造成损害结果的情形。如手术中误伤相邻组织但及时处理愈合；3，不存在诊疗过失但确有损害结果的情形。如麻醉意外，手术并发症，药品不良反应等；4，生物药品、器械设备、耗材敷料等医疗供应品发生意外，包括涉嫌产品质量责任的情形；5，患方因医学知识受限，对医疗风险认识不足而产生误解的情形。如早产儿本身就是新生儿脑瘫的致病因素；6，与诊疗行为本身无关的其他情形。如患者自残自杀或非医疗行为导致的人身财产损失等。

第1类“诊疗行为存在过失并造成损害的情形中”中，包含了照我国现行法律法规确定的3个诉讼案由： 1，医疗服务合同纠纷；2，医疗事故损害赔偿纠纷；3，一般医疗损害赔偿纠纷。

医疗服务合同是指各类合法医疗机构和患者或一般消费者平等主体之间订立的以医疗服务或相关法定义务及约定义务为内容，约定双方或多方设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。因订立、履行医疗服务合同而发生的纠纷与医疗事故纠纷和医疗损害纠纷一样，也是医疗纠纷的重要表现形式。

需要特别指出的是，医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷实际上同属于人身权侵权纠纷，从法律关系上分析，并没有将二者加以区别的必要。

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》在给“医疗事故”下定义时，已经将其纳入一般侵权行为范畴，使其具备违法性、过失行为、损害结果以及过失与损害间因果关系4个基本要素，《条例》第2条规定“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。从定义上看，“医疗事故”就是“医疗损害”，法律性质没有区别，只是“医疗事故”的评定和等级划分对卫生行政管理部门更具实际意义，它直接影响到医务人员的职称、职务和收入和医疗机构的综合评级，对民事赔偿责任的影响不大。

根据民法原理，因医疗纠纷产生的债权法律关系只能有合同之债和侵权之债2种，即医疗服务合同纠纷和医疗损害赔偿纠纷，且二者之间存在“责任竞合”。我国目前司法实践中允许3种案由并存，已经显见负面作用，但要达到法理上统一恐怕还有待时日，这既有立法层面上的原因，也有司法层面上的原因。

因此，本文作者认为医疗纠纷是一个中性词汇，它不必然体现法律责任和损害赔偿等法律属性；从逻辑学角度看，医疗纠纷是上行概念，它包括医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外和医疗合同等方面的纠纷，但不限于这些纠纷。我们应该把医疗纠纷视为一个集体名词，它只代表着一种责任不确定的争议状态，而真正体现法律意义的应该是其下行概念，如医疗合同纠纷，医疗事故纠纷和医疗损害纠纷等。

二，医疗纠纷的处理途径

无论什么原因引发了医疗纠纷，也无论是否有违约或侵权的法律事实，只要有纠纷产生，就要有处理机制加以应对。目前处理医疗纠纷的途径主要是和解、调解和民事诉讼3种，我国尚未建立医事仲裁体系。

1，和解
所谓和解是没有第三方介入，双方当事人自己协商谈判，对各自诉讼权利和实体权利的处分。可分是诉讼前或诉讼中和解。如果是诉讼中和解的，应由原告申请撤诉，经法院裁定撤诉后结束诉讼，双方当事人再达成和解协议。由于和解协议不具有强制执行力，所以对双方的约束力很弱。实际生活中，当事人和解后反悔而诉讼的比较常见。在这种情况下，虽然原告不丧失起诉权，但通常丧失了胜诉权，因为除非和解协议符合《合同法》规定的无效合同或可撤销合同的法定情节，人民法院一般会认定和解协议合法有效，予以维持。

2，调解
调解是指在卫生行政机关、第三方法人或自然人，或着在法院的主持下，对当事人之间的医疗纠纷进行裁决的活动，分为诉讼外调解和诉讼中调解。诉讼外调解除仲裁机构制作的调解书对当事人有约束力外，其他机构或个人主持下达成调节协议而形成的调解书，均无约束力。当事人反悔，可向人民法院起诉，情况与和解相似。诉讼中调解则是发生在诉讼过程中，在法院主持下进行的调解，当事人达成协议并签收调解书的，调解书即生效，双方不能上诉，诉讼结束，调解书具有执行力。

3, 诉讼
民事诉讼是在案件当事人和其他诉讼参与人的参与下经人民法院开庭审理，查明事实、适用法律，对医疗纠纷进行裁决的活动。因为医疗纠纷案件的事实查证和责任认定通常需要医疗事故技术鉴定或司法鉴定，个别案例还需要尸体解剖检验，而这些工作都是一审时需要完成的，所以一审至关重要。一审判决不利，二审或再审的难度极大。

　　　　　　　　　生命不能承受之重
　　　　　　　　　　　——传道受教与体罚、变相体罚、虐待、伤害行为之辩证

　　　　　　　　　　张浠娟（福建力华律师事务所）


【关键词】未成年人 体罚 变相体罚 虐待 伤害


传道受教中存在的体罚、变相体罚、虐待、伤害现象

十月份以来，各网站纷纷针对温岭虐童事件及配发照片展开了“虐童行为”与“虐待罪”的讨论。

一谈及教育、学校就会想起希望工程的“大眼睛女孩”，一方面教育倾注了受教人、家庭、社会的希望，另一方面教育中存在的变相体罚、虐待又践踏着这一希望：10月15日，太原市蓝天蒙特梭利幼儿园老师10分钟内连续抽打幼童70个耳光。10月24日，浙江温岭幼儿园老师揪住幼童双耳向上提。10月27日，家长去山东东营海培金色摇篮幼儿园调录像获知幼儿园教师针扎多名幼童。10月28日，苏州网友曝光幼儿园孩子的眼睛和嘴都被不透明胶带封住。

系列报道中，幼儿园的孩子们承受着体罚、变相体罚、虐待，即使是这些行为频繁加著于自己身上，发生在眼前、身边，孩子们直到事件被公开了才在亲人的催问下说出幼儿园的受罚生活。

传道受教对体罚的需求

在进入社会之前未成年人与社会达成一个契约，即如何适应社会以扮演其在社会中自选或委派的角色，作为普适的公平原则未成年人通过幼、小、初、高、大等教育机构完成进入社会之前的训导，从而获得进入社会的资质。此外，作为受教的途径还有家庭、培训机构、社会，这里所讨论的传道受教即包含上述各类情形。

为了完成训导目的，作为其权威的象征对受教者实行体罚确有其存在的必要。徐昕教授在《为什么禁而不止——体罚与规训的法经济学视角》中分析，基于两个悖论，教育实践对体罚存在一定的需求：一是在禁止私人行使人身惩罚的同时，将未成年人规训成符合国家要求的公民这一重任委以私人——家长和老师来承担。二是国家禁止老师体罚学生，但在教育资源有限和家长顾及工作的情形下，老师和家长都很难投入更多精力围着一部分违反纪律、学习跟不上的未成年人，而且诉诸没有体罚为后盾的教育来促使未成年人遵守纪律，更接近于一个乌托邦。（具体内容参见[1]）

这就解答了前面所提到的孩子们在幼儿园里不仅承受着变相体罚、虐待，而且默认、接受这种现象发生在身边。不可忽视的另一方面，普通存在的家庭暴力也促使未成年在心理上习得教育机构等传道受教中的此类体罚、变相体罚、虐待、伤害行为模式。

体罚、变相体罚、虐待、伤害行为模式探讨

可以说“受罚”已成为受教者的一种亲身经历，不论是作为受罚者还是作为旁观者。在教育机构中教师对学生实行体罚，一是规训受罚学生，二是以儆效尤。如果体罚能够直接达到规训学生效果的，则验证了体罚这种手段的实用性，反之，如果体罚未能见效，则教师通常加重体罚，延长体罚时间、责打行为升级、上报学校、加重忽视排斥力度、迫使学生退学等等。

如此一来，体罚成为传道受教中的常规手段并逐步替代其他教育方式，而且在目前家庭、社会对体罚在一定程度上的默认，从教育机构内部至外部都对体罚缺少一种有效的监督。因此，在长期实行体罚的过程中，教师在心理上也易于疏于事前查明再行体罚，学校在处分学生时也会存在违反工作要求、操作规程的现象，以致伤害既成事实，甚至酿成悲剧。

例如最高人民法院的案例指导《李某、宋某诉青海某中学人身损害赔偿纠纷案》，2005年11月8日下午，李某参加青海某中学组织的考试，监考老师认定李某作弊。次日上午，青海某中学相关部门作出对李某记过处分的决定，并将处分决定张贴于校园公示栏内，同日李某在家中自缢身亡。二审法院认为，青海某中学在处分李某前既未对李某本人进行调查核实，也未将处分决定报校务会批准。因其工作方法简单草率，违反了青海某中学自行制定的工作要求，且没有按照规定将处分决定及时通知李某家长，使得熟悉了解李某个人情况的家长没有机会及时进行引导和教育，丧失了避免悲剧发生的可能。故青海某中学违反工作程序的处分行为与李某的死亡具有一定的因果关系。

在体罚升级和缺少内外监督的情况下，变相体罚、虐待、暴力伤害等等也就成为不可避免的现象，即使是事后对温岭虐童事件中的教师、幼儿园进行追究处理，也不能有效地预防此类事件，从温岭虐童事件之后相关事件的连续报道中也可知现实如此。

正如法社会学和法律人类学领域内公认的大家——尤根•埃利希与马林诺夫斯基所言，法律存在于人们在社会群体内的常规化行为模式之中，同时也是由这些行为模式组成[2]。人之初的行为模式、德育培养和熏陶始于家庭成于社会，在身体力行的实践中得到进一步完善和矫治，传道受教中的体罚、变相体罚、虐待、伤害行为一旦成为常规化的行为模式，受教者从中不知不觉地接受了这种观念，体罚、变相体罚、虐待、家庭虐待、家庭暴力——“打是亲，骂是爱”的行为模式也就这样一代接着一代传了下去。

施教者实行体罚、变相体罚、虐待的法律责任

未成年人在受到体罚、变相体罚、虐待的过程中，除了健康权、身体权、人身自由权受到侵犯以外，其人格尊严权也不容忽视，虽然“公民的人格尊严不受侵犯”被写入宪法第三十八条，但是未成年人的“人格尊严”在强势的教育权威下仍会受到扭曲。

作为承担主要教育任务的教育机构及教师通常承担哪些责任？杨连专教授在《体罚学生中的法律问题研究》中将体罚学生所承担的法律责任根据情况分为以下三类：（一）民事责任：1、一般性体罚，属于普通过错的，应归为法人侵权，由学校承担责任，体罚学生只不过是一种不当的管理学生方式。2、一般性体罚，属于共同过错的，应由学校与加害人按过错大小分别承担责任，学校承担连带责任。3、一般性体罚，属于混合过错的，应由学校、加害人和受害人按过错大小分别承担责。（二）严重的体罚，构成故意或过失伤害罪的，行为人承担刑事责任，学校承担连带民事责。（三）体罚行为人承担行政责任。（具体内容参见[3]）

正因传道受教本身对体罚的需求，纵观《宪法》、《未成年人保护法》、《义务教育法》、《教师法》、《学生伤害事故处理办法》、《刑法》，对于承担主要教育任务的学校和教师，也只明文禁止学校和教师对学生实行体罚，此间存在的虐待行为并不构成《刑法》第二百六十条虐待罪，相关法规中通常表述为“构成犯罪的，依法追究刑事责任”。对于承担部分教育任务的家庭，如果虐待家庭成员的构成《刑法》第二百六十条虐待罪，也就是说，虐待罪仅限于家庭成员之间。

未成年人的教育、保护和发展规划与传道受教的监督自律体系

费先生在《文化论》译序中道出“行远者储粮，谋大者育才”，育才是由家庭、家长、教育机构、教师、社会共同承担的过程，因此，建立并完善教育机构内部的监督自律体系，以及由学生、家长、家庭、社会构成的外部监督体系，通过未成年人保护协会、地方社会团体、未成年人自救自助组织、未成年人心理辅导站等多种形式，以平衡传道受教对体罚的需求与体罚升级的不可预见性，从而实现国家层面上的未成人教育、保护与儿童发展规划。

注释：