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新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州人民政府办公室


昌州政办发[2006]186号



关于印发昌吉回族自治州工伤保险就医和结算管理暂行办法等四个办法的通知






各县市人民政府,州政府各部门、各直属机构,州直企事业单位,人民团体,驻州各单位:
州劳动和社会保障局制定的《昌吉回族自治州工伤保险就医和结算管理暂行办法》、《昌吉回族自治州工伤生育保险调剂金管理暂行办法》、《昌吉回族自治州医疗生育工伤保险监督员管理暂行办法》及《昌吉回族自治州城镇职工基本医疗生育工伤保险举报奖励暂行办法》经州人民政府研究同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

昌吉回族自治州工伤保险就医和结算管理暂行办法

第一条　为保障工伤(含职业病,下同)职工合法权益,进一步规范工伤保险就医和结算管理,合理使用工伤保险基金,根据《工伤保险条例》和有关政策规定,结合我州实际,制定本暂行办法。
第二条　工伤保险就医实行定点医院、康复中心协议管理。与工伤保险经办机构(以下简称经办机构)签订《工伤保险医疗服务协议书》的医院、康复中心,作为工伤保险定点医院、康复中心(简称定点医院)。定点医院应认真履行协议规定的义务,本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则,向工伤职工提供及时、便捷、优质的医疗服务。
第三条　参保单位发生因工伤害事故,应将受伤人员送往定点医院救治。因情况紧急需就近到非定点医院抢救的,用人单位须在三日内向经办机构报告,待伤情稳定后,应及时转定点医院治疗。
第四条　受伤参保职工到定点医院救治,用人单位应向医院出具参加工伤保险的证明。定点医院应主动询问用人单位参保情况。用人单位因故不能出具参保证明的,应向首诊医师和医保科说明情况,并在三日内补交参保证明。受伤职工在认定工伤前发生的医疗费用,暂由所在单位垫付;认定工伤后仍需住院治疗的,用人单位持《工伤认定结论通知书》到经办机构备案,并由经办机构通知医院实行挂帐管理。用人单位垫付的工伤医疗费用,由用人单位与经办机构直接结算。
第五条　定点医院应实行一日清单制。定点医院对工伤病人每日发生的医疗费用要填制一日清单,作为经办机构和用人单位结算费用的原始凭据。实行微机联网后,定点医院应按信息管理要求实时向经办机构传送信息数据。
第六条　工伤保险用药按照现行《自治区基本医疗保险、工伤保险药品目录》执行。
第七条　工伤职工因伤情需做CT、核磁等大型仪器检查或特殊治疗的,须由定点医院的主治医师提出申请,经定点医院同意后方可进行。因抢救等特殊情况需做特殊检查、治疗的,可先行检查、治疗,三日内补办相关手续。定点医院应加强对大型医疗设备和特殊治疗项目的管理,严格掌握诊疗指症,大型设备检查的阳性率应达到75%以上标准。
第八条　工伤职工住院床位费用,按物价部门核定的普通病房标准结算;因伤情需住监护病房的,其床位费按物价部门核定的监护病房标准结算。住监护病房职工伤情缓解后,定点医院应及时调整病房。
第九条　工伤职工因伤情需安置心脏起搏器、置换人工器官、体内置放或治疗中使用一次性医用材料的,由定点医院提出申请,经办机构审核后方可使用。使用上述进口产品所发生的费用按国内同类产品价格结算。
第十条　工伤职工因伤情需要转异地就医的,须经定点医院提出转诊意见,并附单位和个人申请,报经办机构审核。异地就医期间的医疗费用,先由用人单位垫付,经办机构审核后予以结算。第十一条　职工因公出差期间发生工伤事故,经外埠医院抢救已脱离危险期、且伤情基本稳定的,应及时转回本州定点医院治疗。职工公派出国工作期间发生工伤的,境外救治所发生的医疗费用,参照国内同等伤情的平均费用予以报销,不足部分由用人单位承担。
第十二条　用人单位未在规定时限内申请工伤认定的,在劳动保障行政部门认定其工伤前发生的医疗费用,由用人单位承担。第十三条　按照有关规定确认属于旧伤复发或专科特殊医疗依赖的,须持《职工因公伤残证书》到指定的定点医院就医,医疗费用由工伤保险基金支付。
第十四条　经确认符合康复条件的工伤职工,应在伤病相对稳定时,早期介入医疗康复和职业康复。其康复治疗的医疗费用,由工伤保险基金支付。
第十五条　工伤保险实行按月结算制度。定点医院于每月10日前将上月工伤费用报经办机构,工伤经办机构应做好参保职工工伤(含康复)费用的审核和结算工作,于每月25日前将核定后的定点医院上月发生费用拨付定点医院;对单位或个人垫付费用的报销,核准后及时办结。
第十六条　定点医院有下列行为之一的,所发生费用工伤保险不予支付:
(一)擅自提高收费标准、增加收费项目所收取费用的;
(二)挂、冒名住院、不按住院标准收治病人所发生费用的;
(三)收治非因工伤所发生医疗及康复费用的;
(四)因医疗事故所发生费用的;
(五)不按结算要求和信息管理规定传报费用的;
(六)未按规定审核的CT等大型仪器检查或特殊治疗费用的;
(七)违反本暂行办法和协议条款发生其他费用的。
第十七条　参保单位或个人有下列行为之一的,所发生费用工伤保险不予支付:
(一)超标准床位费用及其他特需服务项目费用的;(二)达到出院标准拒不出院所发生费用的;
(三)未按规定办理转诊在异地就医发生费用的;(四)违反工伤保险规定发生其他费用的。
第十八条　各级劳动保障行政部门依法对工伤保险费用的支付情况进行监督检查。对违反工伤保险规定的定点医院,工伤经办机构可依据本暂行办法和《工伤保险医疗服务协议书》条款进行处理;对不按协议规定提供服务的,应提前30日告知定点医院,解除服务协议,报州劳动保障行政部门备案。
对骗取工伤保险待遇的单位和个人,劳动保障行政部门责令其退回已支付的工伤保险基金,并处以违规金额一至三倍的罚款。
构成犯罪的,应依法追究刑事责任。州劳动保障行政部门对违反《工伤保险条例》、《新疆维吾尔自治区实施〈工伤保险条例〉办法》及有关政策的定点医院取消定点资格。
第十九条　本暂行办法由州劳动和社会保障局负责解释。
第二十条　本暂行办法自2005年7月1日起施行。

昌吉回族自治州工伤、生育保险调剂金管理暂行办法

第一条　为了保证自治州及各县市工伤、生育保险金按时足额发放,进一步规范工伤、生育保险基金管理,增强其调剂功能,特制定本暂行办法(以下简称暂行办法)。
第二条　工伤、生育保险调剂金调剂范围指州直及各县市工伤、生育保险基金入不敷出时,可按本暂行办法申请工伤、生育保险调剂金。
第三条　工伤、生育保险调剂基金的申请条件
(一)州直及各县市应认真完成自治州下达的征缴任务,按时足额上交工伤、生育保险调剂金。在动用本级历年滚存结余款项后仍不能保证工伤、生育保险金支付的,可向自治州申请调剂金。
(二)工伤、生育保险调剂金的使用范围应严格按照国家和自治区有关规定执行。
第四条　工伤、生育保险调剂金的审批程序
(一)州直及各县市申请调剂金,由当地社会保险经办机构提出书面申请并填报工伤、生育保险调剂金申请表,经县市劳动保障和财政部门签署意见后,上报自治州劳动保障部门、财政部门和工伤、生育保险经办机构。
(二)自治州工伤、生育保险经办机构负责统筹全州调剂金申请的审核,对符合基金调剂条件的,提出调剂方案,报自治州劳动保障和财政部门审批后实施。
第五条　工伤、生育保险基金调剂方式
(一)依照《自治州启动工伤保险实施办法》、《自治州启动生育保险实施办法》,州直及各县市按实际征缴基金10%的比例提取调剂金。调剂金在每季末通过工伤、生育保险基金财政专户上交。
(二)自治州财政部门根据审批后的基金调剂方案,通过州本级财政专户将工伤、生育保险调剂金及时划拨到相关县市工伤、生育保险金财政专户,相关县市财政应及时将工伤、生育保险调剂金划拨到工伤、生育保险经办机构的工伤、生育保险基金支出户,以保证工伤、生育保险金按月足额使用。
(三)县市完不成当年征缴任务的,不予拨付调剂金。
第六条　工伤、生育保险调剂金的监督检查
(一)自治州劳动和社会保障局、财政局应定期或不定期地对下拨的工伤、生育保险调剂金使用情况进行监督检查。各县市的工伤、生育保险调剂金使用情况要接受当地财政、审计部门的监督。
(二)工伤、生育保险基金应专款专用,任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。如有挤占、挪用的,一经发现,严肃查处,除不予调剂基金外,应按照有关规定追究当事人和领导者的责任。
第七条　本暂行办法由自治州劳动和社会保障局、财政局负责解释。
第八条　本暂行办法自2005年7月1日起施行。

昌吉回族自治州医疗、生育、工伤保险 监督员管理暂行办法

第一条　为加强医疗、生育、工伤保险定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务管理,切实维护参保人员合法权益,完善医、保、患三方制约机制,结合我州实际,特制定本暂行办法(以下简称暂行办法)。
第二条　暂行办法规定的监督员是指按有关规定程序聘任的并按确定的监督范围对定点医疗机构、定点零售药店的违规行为进行监督的人员(以下简称监督员)。
第三条　监督人员由州劳动行政部门面向社会公开招聘。第四条　监督员由劳动保障行政部门负责对其进行业务培训,培训合格后,发给统一的《基本医疗、生育、工伤保险监督员聘书》,并开展监督工作。
第五条　监督员应具备的职业要求:
(一)遵纪守法、廉洁奉公、作风正派、实事求是;
(二)忠于职守、证件齐全、恪守职业道德;
(三)不与被监督单位建立经济关系,不担任被监督单位的顾问或在被监督单位兼职。
第六条　监督员职责:监督员有权对定点医疗服务机构进行监督,定点医疗服务机构(定点医院、定点门诊、定点药店)有下列行为之一的,监督员应及时向劳动保障行政部门报告。
(一)持他人个人帐户手册冒名就医(包括门诊、住院)的;
(二)不严格掌握住院诊断标准,将属于门诊治疗的病人收住院,办理挂床住院(住院期间不在院)的;
(三)做假记帐单、假病历、假处方办理挂名住院的(收取医疗、生育、工伤保险本,办理实际不存在的住院登记);
(四)通过以药换药、以药换物等形式将应由个人自付的费用记入基本医疗、生育、工伤保险帐内的;
(五)直接或变相结算基本医疗、生育、工伤保险药品目录及诊疗项目目录外的保健品、化妆品、医疗器械、生活用品及美容美体、义齿镶装、洗浴等项目或强制推销、搭销自费药品、诊疗项目的;
(六)搭车检查、配药,超量配药转手倒卖,非法牟利的;
(七)拒收危重病人或为降低均次住院费用违规分解住院人次的;
(八)为参保人员虚开发票、骗取医疗、生育、工伤保险基金的;
(九)擅自为未取得定点资格的医疗机构提供医疗、生育、工伤保险结算服务的;
(十)为参保人员配售假冒伪劣、过期失效药品、服务质量及服务态度恶劣的;
(十一)其他违反基本医疗、生育、工伤保险、卫生、药监、物价管理部门规定的行为。
第七条　监督员职权和人身安全依法受到保护,任何单位和
个人不得干涉、阻挠和侵犯。
第八条　监督员应严格执行医疗、生育、工伤保险的各项政策,接受社会监督,有下列行为之一者取消监督员资格,情节严重的依据有关规定处理。
(一)利用职权包庇和袒护定点医疗服务机构的;
(二)在检查中没收药品据为己有的;
(三)以权谋私或工作失职造成医疗、生育、工伤保险基金损失的;
(四)工作不认真负责,造成应检查出的问题而未查处的;
(五)不坚守工作岗位,擅离职守的。
第九条　监督员采取按片区包干的办法,对片区内定点医疗服务机构的服务行为进行监督。监督员实行片区轮岗制。监督员的工资待遇另行规定。
第十条　建立监督员月会制度。定期对医疗、生育、工伤保险管理中出现的新情况、新问题进行通报。
第十一条　本暂行办法由州劳动和社会保障局负责解释。
第十二条　本暂行办法自2007年1月1日起施行。

昌吉回族自治州城镇职工基本医疗、生育、工伤

保险举报奖励暂行办法第一条　为加强城镇职工基本医疗、生育、工伤保险管理,进一步规范城镇参保人员就医、购药行为和定点医疗服务机构的医疗服务行为,维护参保人员的合法权益,保证医疗、生育、工伤保险基金安全使用。依据《中华人民共和国劳动保障监察条例》(国务院第423号令),结合我州实际,制定本暂行办法(以下简称暂行办法)。
第二条　任何单位和个人(以下统称举报人)均有权对参保人员、定点医疗服务机构、劳动保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员违反医疗、生育、工伤保险规定的行为进行举报。
第三条　州劳动和社会保障局(以下简称劳动保障行政部门)负责城镇职工医疗、生育、工伤保险违规举报和奖励工作,其职责是:
(一)受理举报人以电话、电报、传真、信函、电子邮件、当面口头等形式对医疗、生育、工伤保险违规行为的举报;
(二)受理、处理和管理举报材料;(三)承办、交办、督办举报案件;(四)上报、通报举报案件的查办情况;(五)开展对举报人的保护、奖励工作;(六)建立举报奖励档案。
第四条　举报范围:(一)向参保人员配售假冒伪劣、过期失效药品的;(二)以药换药、以药换物的;
(三)为参保人员进行医疗和配药服务时搭车配药的,或者强行推销、搭销自费药品的;
(四)多记多收医药费用,增加医疗保险统筹基金支出或者参保人员个人负担的;
(五)故意将门诊病人挂名住院的;(六)擅自将分支或者协作医疗机构纳入医疗、生育、工伤保险定点医疗服务范围,为不具备定点资格的医疗服务机构提供《个人帐户手册》划取费用服务的;
(七)将《个人帐户手册》转借他人使用,并为他人购药或者冒名住院的;
(八)冒用他人《个人帐户手册》或利用医疗、生育、工伤保险有关医疗照顾政策,超量配药,转手倒卖,非法牟利的;
(九)为参保人员虚开发票,骗取医疗、生育、工伤保险基金的;(十)未严格执行医疗服务和药品价格政策,违反价格管理规定收费的;
(十一)挤占、挪用基本医疗、生育、工伤保险基金的;(十二)利用职权索要财物,侵害定点医疗服务机构利益并设法包庇和袒护定点医疗服务机构违规行为的;
(十三)在检查中没收药品据为己有的。
(十四)其他违反医疗、生育、工伤保险有关规定的行为。
第五条　举报人可通过来访、来信、来电等多种形式进行举报,举报采用实名制。
第六条　劳动保障行政部门对属受理范围的举报案件应如实登记,接到举报5个工作日内提出处理意见,并报单位负责人批准,应在职责范围内依照有关规定进行处理。
第七条　凡符合受理范围的举报案件,应当自受理之日起30日内办理完毕。案件特殊的,报单位负责人批准后可以适当延长,最长不得超过60日。
第八条　对被举报当事人违法违规行为的处理,应当事实清楚、证据确凿、定性准确、处理公正、程序合法、手续完备。
第九条　医疗、生育、工伤保险违规举报奖励以州为单位组织实施。
第十条　奖励标准实行分段累计制:举报落实骗取医疗、生育、工伤保险基金1000元以下的,按骗取金额的40%奖励;1001元以上5000元以下的,按30%奖励;5001元以上10000元以下的,按20%奖励;10001元以上50000元以下的,按10%奖励;50001元以上的按5%奖励。
第十一条　劳动保障行政部门具体负责奖励金的审批,建立健全举报奖励金的审批、兑现、发放、领取以及登记等工作制度。第十二条　举报人应在接到奖励通知书之日起6个月内持本人身份证等有效证件到被举报所在地劳动保障行政部门领取奖
金,逾期则作自动放弃处理。
第十三条　劳动保障行政部门采取下列措施为举报人保密。
(一)对举报人的姓名、工作单位、家庭住址、电话号码及举报内容予以保密,举报材料专人保管;
(二)严禁将举报材料转给被举报人;
(三)宣传报道或奖励举报人时,未经举报人同意,不得透露或公开举报人身份。
第十四条　劳动保障行政部门工作人员违反本办法第十三条规定,造成泄密以至损害举报人的利益或人身安全的责任人,按《中华人民共和国劳动保障监察条例》第三十一条规定严肃处理;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。
第十五条　本暂行办法由州劳动和社会保障局负责解释。
第十六条　本暂行办法自2007年1月1日起施行。

昌吉回族自治州人民政府办公室

二００六年十月二十八日